2020-04-21
ケース説明:
2001年3月13日 アメリカ合衆国 オウグスタジョージアBPアモコ - ポリマー工場 (以下,Augustaと呼ばれる) 工場の3人の労働者は,熱溶性プラスチックプロセス貯水池のオープンエンドカバーで,プロセスで死亡した貯水池に圧力がかかることを 知らなかったからです突発的な熱溶けプラスチックが吐き出され 労働者を殺し,近くのパイプラインの破裂でエネルギーを排出しました熱い液体のパイプから逃れて火災を起こしました
ケース分析
設備の周りに,またはその上で,誰かがメンテナンスやその他の作業をしているとき,機器の電源は,事故で起動し,人に怪我をします.だからセキュリティの保護のため,電源を切断するためのロック・アンド・ブレーク・ハンガー (LOTO) 手順を確立する必要があります.
この事故は,プロセス安全管理のいくつかの要素が欠けている結果でもあります.例えば,プロセス安全情報 (PSI) は完璧ではありません.変化管理 (MOC) は完全ではありません.プロセス危険分析 (PHA) が不十分である事故と調査の試み (NM) のシステム障害,従業員には必要な訓練が欠如しています.
The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tank事故の日に,そして日常的な生産中に,安全対策が遵守されない場合,会社の手順と労働安全衛生局 (OSHA) のロックアウト/タグアウト規則は,ポリマー回収タンクが圧力なしでは不可能であると決定しましたこのケースでは,行政の審査と認可の要件はありませんでした. 試験は,この試験の実施の際に,タンクに圧力がなかったという絶対的な確認がないにもかかわらずタンクの蓋を開け続けました
ケース経験:
従業員は,次の状況が発生するときはいつでも,義務と権利のロック・オン・プログラム (LOTO) を正しく実行し,その正しい適用に責任を負います.身体のどの部分か 装置の近くに置く必要があります装置が予期せぬ動きを起こしたり,蓄積されたエネルギーを放出したり,充電された電気システムを放出したり,ガス,液体,その他の物質を放出したりして,スタッフを傷つける可能性があります.危険な装置の中やその近くに置くとき能力の源を 隔離してロックする必要があります
